Özkan Yılmaz

Konular / Kalite / Poka Yoke

Poka Yoke

Hatayı insana hatırlatmak yerine, tasarımla imkânsız kılmak. Talimat unutulur, eğitim eskir, dikkat dağılır — tasarım dağılmaz.

Poka Yoke nedir

Poka Yoke (Japonca poka istemsiz hata, yoke önleme demektir), bir sürecin insan hatasını ya baştan imkânsız kılacak ya da oluştuğu anda yakalayacak biçimde tasarlanmasıdır.

Yöntem Toyota'da Shigeo Shingo tarafından geliştirildi ve zamanla üretimin dışına, yazılım arayüzlerinden hastane süreçlerine kadar pek çok alana yayıldı.

Yöntemin dayandığı varsayım açık: insanlar hata yapar ve bu gerçek değiştirilemez. Dikkatli olunmasını istemek, eğitim vermek ve talimat yazmak hata oranını düşürür ama hiçbir zaman sıfırlamaz, çünkü üçü de sonuçta kişinin o andaki dikkatine bağlıdır. Vardiyanın sonunda, yoğun bir günde ya da yeni bir personelin ilk haftasında o dikkat kaçınılmaz olarak azalır. Poka Yoke, sonucu bu değişken faktöre bağlı olmaktan çıkarmayı hedefler.

Günlük hayatta farkında olmadan kullanılan pek çok örneği var. USB-C fişin her iki yönde de takılabilmesi yanlış takma hatasını ortadan kaldırır; otomatik vitesli araçların frene basmadan çalışmaması istem dışı hareketi engeller; bankamatiğin kartı işlem bitmeden geri vermesi ise kart unutmayı imkânsız hale getirir. Üçü de kullanıcıdan dikkat talep etmek yerine tasarımı değiştirir.

Hata ve kusur ayrımı

Hata, yanlış yapılan eylemin kendisidir ve önlenebilir bir şeydir.

Kusur ise o hatanın müşteriye ulaşmış sonucudur. Her hata kusura dönüşmez; arada yakalandığı sürece dönüşmez.

Her hata kusura dönüşmez; arada yakalandığı sürece dönüşmez. Poka Yoke'nin iki müdahale noktası da buradan çıkıyor: hatanın oluşmasını baştan engellemek ya da oluştuktan sonra kusura dönüşmesini durdurmak.

İkisi arasında birincisi her zaman tercih edilir. Saptama tipi çözümler hatayı yine de üretir ve yalnızca sonucunu keser; ayıklama, yeniden işleme ve harcanan zaman ortadan kalkmaz, sadece müşteriye ulaşmaz.

İki tip, üç yöntem

Poka Yoke tipleri. Önleme tipi her zaman önce denenir.
TipNe yaparÖrnek
Önleme (prevention)Hata fiziksel/mantıksal olarak yapılamazSistem, boyut sınırını aşan gönderiye sorter etiketi basmaz
Saptama (detection)Hata yapılır ama anında yakalanırEtiket basıldıktan sonra sistem posta kodu uyuşmazlığında alarm verir
YöntemMantığıOperasyondaki örneği
TemasFiziksel şekil, boyut veya konum uyuşmazlığını kullanırKabul noktasındaki boyut şablonu; sadece doğru ölçüdeki kolinin geçtiği açıklık
Sabit sayıBelirli bir sayıya ulaşılmadan devam edilemezSevk listesindeki 40 gönderinin 40'ı okutulmadan araç çıkış onayı verilmez
Hareket sırasıAdımlar doğru sırada yapılmadan süreç ilerlemezTartım yapılmadan ücret ekranı açılmaz; ambalaj onayı verilmeden sonraki adıma geçilmez

FMEA ile ilişkisi

Poka Yoke ile FMEA'nın üç ekseni arasında doğrudan bir ilişki var ve bu ilişki, belirli bir satır için hangi tür Poka Yoke'nin uygun olacağını da belirliyor.

Poka Yoke tipiHangi ekseni düşürürEtkisi
ÖnlemeO — olasılıkHata hiç oluşmaz; olasılık 1'e iner
SaptamaD — saptanabilirlikHata oluşur ama kaçmaz; D düşer
Poka Yoke S eksenine dokunmaz. Şiddet, hatanın sonucu ne kadar ağır olacağıyla ilgilidir ve Poka Yoke o sonucu değiştirmez, sadece olayın gerçekleşmesini veya kaçmasını engeller. Şiddeti düşürmek tasarım değişikliği ister.

Çözümlü örnek

Aynı problem, dört farklı çözüm seviyesi

Sorter sıkışması vakasında kök neden şuydu: 80 cm üstü koliler sorter'a giriyor ve besleme hattında sıkışıyor. Ayda 96 hasar, bunun 74'ü doğrudan bu nedene bağlanabiliyor.

#ÇözümTürüZayıflığıBeklenen etki
1Personele eğitim verİdariUnutulur, personel değişir, dikkat dağılırDüşük
2Kabul talimatına 80 cm sınırı yazİdariTalimat okunmayabilir; uyumu denetime bağlıDüşük-orta
3Kabul noktasına boyut şablonu koyPoka Yoke — temasKullanılması personelin inisiyatifindeOrta-yüksek
4Ölçüm cihazından gelen boyut 80 cm'i aşarsa sistem sorter etiketi basmazPoka Yoke — önlemeYazılım değişikliği gerektirir; cihaz arızası yedek plan isterYüksek

1 ve 2 birer talimattır, Poka Yoke değildir. Aradaki fark şudur: talimat insanın hatırlamasını gerektirir, Poka Yoke gerektirmez.

3 ile 4 arasındaki fark daha incedir. Boyut şablonu fiziksel bir Poka Yoke ama personelin onu kullanmayı seçmesi gerekiyor. 4. çözümde seçim yok — sistem etiketi basmıyor, iş ilerlemiyor.

Sayısal karşılığı

8D vakasında ölçülen sonuçlar:

UygulamaAylık hasarEk işçilik (saat/ay)Türü
Öncesi960
Boyut şablonu (geçici)1162Poka Yoke — temas
Sistem engeli (kalıcı)40Poka Yoke — önleme
Şablon: 96 → 11  ⇒  %88,5 düşüş, ama 62 saat/ay ek işçilik
Sistem engeli: 96 → 4  ⇒  %95,8 düşüş, ek işçilik 0
Şablona göre ek kazanç = (11 − 4) ÷ 11 = %63,6

Poka Yoke'nin ekonomisi burada görünüyor: önleme tipi hem daha etkili hem de sürekli maliyeti yok. Saptama ve ayıklama tipi çözümler işe yarar ama her gün bedel öder — 62 saat/ay, yıllık yaklaşık 744 saat.

FMEA tablosundaki karşılığı

Önce: S = 6, O = 8, D = 4  ⇒  RPN = 192
Önleme tipi Poka Yoke sonrası: O 8 → 2  ⇒  RPN = 6 × 2 × 4 = 48
Düşüş = %75,0

Şiddet (6) değişmedi — çünkü hata yine olsaydı sonucu aynı ağırlıkta olurdu. Değişen, olma olasılığıdır.

Sık karşılaşılan hatalar

Talimatı Poka Yoke sanmak. Üzerinde "dikkat edin" yazan bir uyarı levhası ya da prosedüre eklenen bir madde, sonucu yine kişinin hatırlamasına bağlar. Poka Yoke ise tam olarak bu bağımlılığı ortadan kaldırmayı hedefler.

Saptamayla yetinmek. Saptama tipi çözümler hatanın oluşmasına izin verir ve yalnızca müşteriye ulaşmasını engeller. Ayıklama, yeniden işleme ve harcanan zaman sürekli bir maliyet olarak kalır; bu yüzden önce önleme tipi bir çözüm aranmalıdır.

Gereğinden karmaşık bir çözüm kurmak. İyi bir Poka Yoke genellikle basit ve ucuzdur. Karmaşık düzenekler kendi arızalarını üretir ve bir süre sonra çözmeleri gereken problemden daha fazla zaman tüketir hale gelir.

Devre dışı bırakılabilir bir engel tasarlamak. Personelin işi hızlandırmak için kapatabildiği bir kontrol, ilk yoğun günde kapatılır ve bir daha açılmaz. Devre dışı bırakma yetkisinin kimde olduğu tanımlı, kullanımı ise kayıtlı olmalıdır.

Arıza senaryosunu düşünmemek. Sisteme konulan bir engel, ölçüm cihazı bozulduğunda operasyonu tümüyle durdurabilir. Cihaz arızalandığında ne yapılacağı önceden yazılmazsa, kriz anında ilk devre dışı bırakılan şey o engel olur.