NCR ve DÖF nedir
NCR (Non-Conformity Report — uygunsuzluk raporu): bir
şartın karşılanmadığının tespit edildiği ve kaydedildiği belge.
DÖF (Düzeltici Faaliyet): uygunsuzluğun tekrarını önlemek için
kök nedene yönelik alınan aksiyon.
İkisi arasındaki ilişki basittir: her NCR bir kayıttır, ama her NCR bir DÖF açılmasını gerektirmez. ISO 9001'in 10.2 maddesi bunu açıkça söyler — uygunsuzluğun tekrarlama ihtimalinin ve sonuçlarının değerlendirilmesi istenir. Tek seferlik ve etkisi küçük bir uygunsuzluk için düzeltme yeterli olabilir; bu değerlendirmenin yazılı olması gerekir.
Uygulamada iki uç hata görülür: her uygunsuzluğa DÖF açan kuruluşlarda sistem yılda yüzlerce açık DÖF ile tıkanır; hiç DÖF açmayanlarda ise aynı problem sonsuza kadar tekrar eder.
Düzeltme ile DÖF farkı
Bu ayrım ISO 9001 sayfasında da geçiyor; denetimde en sık uygunsuzluk yazılan yer burasıdır.
| Düzeltme (correction) | Düzeltici faaliyet (DÖF) | |
|---|---|---|
| Hedefi | Mevcut uygunsuzluğu gidermek | Tekrarını önlemek |
| Kime bakar | Sonuca | Kök nedene |
| Zamanı | Hemen | Kök neden bulunduktan sonra |
| Örnek | Hasarlı koliyi müşteriye yenisiyle değiştirmek | İstif kuralını değiştirip aynı hasarın oluşmasını engellemek |
| Zorunlu mu | Evet, her uygunsuzlukta | Değerlendirmeye bağlı |
Yedi adımlı akış
| # | Adım | Ne yapılır | Kanıtı |
|---|---|---|---|
| 1 | Tespit ve kayıt | Uygunsuzluk NCR olarak açılır; ne, nerede, ne zaman | NCR kaydı |
| 2 | Kontrol altına alma | Etkilenen ürün/hizmet ayrılır, yayılma durdurulur | Ayırma kaydı, karantina |
| 3 | Düzeltme | Mevcut sorun giderilir | Düzeltme kaydı |
| 4 | Değerlendirme | Tekrar eder mi, etkisi ne? DÖF gerekli mi? | Yazılı karar ve gerekçe |
| 5 | Kök neden analizi | DÖF gerekiyorsa 5 Why / balık kılçığı | Doğrulanmış kök neden |
| 6 | Aksiyon ve uygulama | Kök nedene yönelik aksiyon, sorumlu ve termin | Aksiyon planı, uygulama kaydı |
| 7 | Etkinlik doğrulama | Aksiyon işe yaradı mı — veriyle | Öncesi/sonrası ölçüm |
Yedinci adım, listedeki en çok atlanan basamaktır. "Aksiyon uygulandı" ifadesi bir etkinlik kanıtı değildir; aksiyonun etkisini gösteren bir ölçüm gerekir. Bu ölçüm yapılmadığı sürece DÖF teknik olarak kapatılamaz, çünkü kapanışın dayanağı aksiyonun yapılmış olması değil sonuç üretmiş olmasıdır.
Uygunsuzluk kaynakları
Uygunsuzluk kayıtları yalnızca denetimlerden doğmaz. Sağlıklı işleyen bir sistemde kayıtlar birbirinden farklı pek çok kanaldan gelir ve bu çeşitlilik, sistemin ne kadar canlı olduğunun göstergesidir:
- İç denetim bulguları (ISO 9001 madde 9.2)
- Dış denetim bulguları — belgelendirme kuruluşu, müşteri denetimi
- Müşteri şikâyetleri
- Süreç izleme — KPI hedefinin kaçırılması, kontrol grafiğinde özel neden
- Çalışan bildirimi — sahadan gelen tespit
- Tedarikçi kaynaklı uygunsuzluklar
Çözümlü örnek
Bir yıllık NCR portföyü
| Kaynak | Adet | Pay % | DÖF açılan | DÖF oranı |
|---|---|---|---|---|
| Müşteri şikâyeti | 184 | 46,7 | 23 | %12,5 |
| İç denetim | 76 | 19,3 | 31 | %40,8 |
| Süreç izleme (KPI/SPC) | 61 | 15,5 | 18 | %29,5 |
| Tedarikçi kaynaklı | 39 | 9,9 | 14 | %35,9 |
| Dış denetim | 21 | 5,3 | 19 | %90,5 |
| Çalışan bildirimi | 13 | 3,3 | 4 | %30,8 |
| Toplam | 394 | 100 | 109 | %27,7 |
İç kaynaklı NCR = 76 + 61 + 13 = 150 ⇒ %38,1
Dış kaynaklı NCR (müşteri + dış denetim + tedarikçi) = 244 ⇒ %61,9
Üç tespit
1. Uygunsuzlukların %61,9'u dışarıdan geliyor. Kuruluş sorunlarının çoğunu kendisi bulmuyor, müşteri veya denetçi buluyor. Sağlıklı bir sistemde bu oranın tersine dönmesi beklenir. Çalışan bildiriminin yalnızca 13 olması (%3,3) bu tabloyu doğruluyor — sahadaki bilgi sisteme girmiyor. Bu, sekizinci israfın ölçülmüş halidir.
2. Müşteri şikâyetlerinde DÖF oranı en düşük (%12,5). 184 şikâyetin 161'i sadece düzeltmeyle kapatılmış. Bu bir zaaf işareti olabilir: en çok tekrar eden kategori en az kök neden analizi görüyor. Tersine, dış denetim bulgularının %90,5'ine DÖF açılmış — çünkü denetçi baskısı var. Yani DÖF kararı ihtiyaca değil baskıya göre veriliyor.
3. Bu iki tespit birbirini besliyor. Müşteri şikâyetlerine kök neden analizi yapılmadığı için aynı şikâyetler tekrar geliyor, bu da müşteri kaynaklı NCR payını yüksek tutuyor. Döngü kırılmadan oran değişmez.
Etkinlik ölçümü
109 DÖF'ün etkinliği nasıl ölçülür? Tek geçerli yöntem: aynı uygunsuzluğun tekrar oranı.
| DÖF grubu | Kapatılan | 6 ay içinde tekrar eden | Tekrar oranı |
|---|---|---|---|
| Kök nedeni doğrulanmış (kanıtlı) | 68 | 5 | %7,4 |
| Kök nedeni doğrulanmamış | 41 | 17 | %41,5 |
| Toplam | 109 | 22 | %20,2 |
Sonuç: Kök nedeni veriyle doğrulanmayan DÖF'ler 5,6 kat daha sık tekrar ediyor. Bu, 5 Why zincirine doğrulama sütunu eklemenin neden zorunlu olduğunun sayısal kanıtı — ve aynı zamanda kalite sisteminin gerçekten çalışıp çalışmadığını gösteren tek dürüst ölçüt.
Sık karşılaşılan hatalar
Düzeltmeyi düzeltici faaliyet diye kapatmak. "Hasarlı ürün yenisiyle değiştirildi" bir düzeltmedir. Bu cümle DÖF alanına yazıldığında sistem hiç kök neden üretmemiş olur ve aynı uygunsuzluk bir süre sonra yeniden açılır.
Değerlendirme adımını atlamak. Bir uygunsuzluğa DÖF açılıp açılmayacağı kararının gerekçesiyle birlikte yazılı olması gerekir. Aksi halde denetçinin "bu uygunsuzluğa neden düzeltici faaliyet açılmadı" sorusu cevapsız kalır.
Etkinliği doğrulamadan kapatmak. Öncesi ve sonrası ölçümü yapılmadan kapatılan bir DÖF kapanmış sayılmaz, çünkü alınan aksiyonun işe yarayıp yaramadığı bilinmiyordur.
Termin takibi yapmamak. Süresi geçmiş açık DÖF sayısı, kalite sisteminin sağlığını gösteren en doğrudan göstergelerden biridir. İzlenmediğinde kayıtlar açık kalmaya devam eder ve zamanla kimse üzerlerine dönmez.
Kaynak dağılımına bakmamak. Düşük NCR sayısı tek başına iyi haber değildir; bildirim kültürünün zayıf olduğu anlamına da gelebilir. Kayıtların hangi kaynaklardan geldiği, toplam sayıdan çok daha fazla bilgi taşır.